Volltextveröffentlichungen (5)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• Entscheidungsdatenbank Niedersachsen
• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 57 (Leitsatz und Kurzinformation)

  Krankenversicherungsrecht | Beziehungen zu Krankenhäusern | Aufwandspauschale | Begrenzter Bereich einer sachlich-rechnerischen Prüfung

Wird zitiert von ... (3)Neu Zitiert selbst (7)

• SG Mainz, 04.05.2015 - S 3 KR 428/14

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Anspruch auf Aufwandspauschale - …

  Auszug aus SG Osnabrück, 09.08.2017 - S 34 KR 839/16

  Es bestehen Auffälligkeiten, die die KK zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachterlichen Stellungnahme des MDK berechtigen, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der KK verwertbare Informationen Fragen nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die KK aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht beantworten kann." Denn damit werden die beiden Fallgruppen einerseits vermischt, weil die Auffälligkeit zur Fallgruppe der Erbringung von Leistungen (Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistungen etc.) gezogen wird (vgl. SG Mainz, Urteil vom 04. Mai 2015 - S 3 KR 428/14 -, juris, Rn. 35).

  Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit und Erforderlichkeit der Leistung ist daher dem Wortlaut nach gerade kein Fall einer Auffälligkeit zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung sondern eine Prüfung im Zusammenhang mit der Erbringung der Leistung einschließlich Wirtschaftlichkeitsprüfung (vgl. SG Mainz, Urteil vom 04. Mai 2015 - S 3 KR 428/14 -, juris, Rn. 39).

  Wäre die die Abrechnungsprüfung bei § 301 SGB V zu verorten, dürfte der MDK Patientendaten nicht anfordern, speichern oder verarbeiten (in diese Sinne auch SG Mainz, Urteil vom 04. Mai 2015 - S 3 KR 428/14 -, juris, Rn. 38; SG Speyer…, Urteil vom 28. Juli 2015 - S 19 KR 588/14 -, juris, Rn. 44).

• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - unbefristete Obliegenheit des …

  Auszug aus SG Osnabrück, 09.08.2017 - S 34 KR 839/16

  Das BSG gibt den Wortlaut der Vorschrift unvollständig und teilweise unzutreffend wieder, wenn es ausführt (BSG, Urteil 1. Juli 2014, Az.: B 1 KR 29/13 R, juris, Rn. 21): "Nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V sind die KKn in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachterliche Stellungnahme des MDK einzuholen.

  Vor dem Hintergrund der Gesetzesentwicklung vor der Entscheidung des BSG in Sachen B 1 KR 29/13 R und danach versteht die Kammer die Gesetzesbegründung so, dass nunmehr ausdrücklich bestimmt wird, was vorher schon galt.

• BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 20/14 R

  Krankenversicherung - Bestimmung des Umfangs der Zulassung eines …

  Auszug aus SG Osnabrück, 09.08.2017 - S 34 KR 839/16

  Anderseits wird die Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung aus dem Tatbestand des § 275 Abs. 1 Nr. 1 herausgebrochen und bei § 301 SGB V verortet (…BSG, a. a. O., Rn. 23 und BSG, Urteil vom 23. Juni 2015, Az.: B 1 KR 20/14 R, Rn. 24).

  Außerdem soll ein besonderer Bedarf dahingehend bestehen in puncto Abrechnungsdaten für eine vertrauensvolle Zusammenarbeit zu sorgen (BSG, Urteil vom 23. Juni 2015, Az.: B 1 KR 20/14 R, juris, Rn. 24).

 
• SG Speyer, 28.07.2015 - S 19 KR 588/14

  (Krankenversicherung - Krankenhaus - Krankenhausbehandlung - Prüfverfahren durch …

  Auszug aus SG Osnabrück, 09.08.2017 - S 34 KR 839/16

  Wäre die die Abrechnungsprüfung bei § 301 SGB V zu verorten, dürfte der MDK Patientendaten nicht anfordern, speichern oder verarbeiten (in diese Sinne auch SG Mainz…, Urteil vom 04. Mai 2015 - S 3 KR 428/14 -, juris, Rn. 38; SG Speyer, Urteil vom 28. Juli 2015 - S 19 KR 588/14 -, juris, Rn. 44).

  Diese Anforderungen an den Datenschutz werden vom BSG schlicht ignoriert, wenn es heißt (BSG…, Urteil vom 14. Oktober 2014, Az.: B 1 KR 26/13 R, juris, Rn. 16): "Jedenfalls dann, wenn sich dabei auch nur geringste Anhaltspunkte dafür ergeben, dass die Abrechnung nicht sachlich-rechnerisch richtig ist und/oder dass das Krankenhaus seine primären Informationsobliegenheiten und ggf. -pflichten über die Abrechnungsgrundlagen nicht erfüllte trifft das Krankenhaus spätestens auf Anforderung der KK die Obliegenheit, an der Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken, insbesondere auch die Behandlungsunterlagen an den MDK oder das Gericht herauszugeben." Im Übrigen wird der Anwendungsbereich des § 301 SGB V weit über seinen Wortlaut hinaus ausgedehnt (vgl. SG Speyer, Urteil vom 28. Juli 2015 - S 19 KR 588/14 -, juris, Rn. 44).

• BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 23/16 R

  Krankenversicherung - Prüfung der Krankenhausrechnung durch den Medizinischen …

  Auszug aus SG Osnabrück, 09.08.2017 - S 34 KR 839/16

  Die jüngste Rechtsprechung des BSG (BSG, Urteil vom 28. März 2017 - B 1 KR 23/16 R -, juris) ist nicht überzeugend, im Einzelnen: Die Kammer bezweifelt, dass § 275 Abs. 1c eine eng auszulegende Ausnahmevorschrift sein soll (…so BSG, a. a. O, Rn. 8).
• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für geriatrische frührehabilitative …

  Auszug aus SG Osnabrück, 09.08.2017 - S 34 KR 839/16

  Diese Anforderungen an den Datenschutz werden vom BSG schlicht ignoriert, wenn es heißt (BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014, Az.: B 1 KR 26/13 R, juris, Rn. 16): "Jedenfalls dann, wenn sich dabei auch nur geringste Anhaltspunkte dafür ergeben, dass die Abrechnung nicht sachlich-rechnerisch richtig ist und/oder dass das Krankenhaus seine primären Informationsobliegenheiten und ggf. -pflichten über die Abrechnungsgrundlagen nicht erfüllte trifft das Krankenhaus spätestens auf Anforderung der KK die Obliegenheit, an der Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken, insbesondere auch die Behandlungsunterlagen an den MDK oder das Gericht herauszugeben." Im Übrigen wird der Anwendungsbereich des § 301 SGB V weit über seinen Wortlaut hinaus ausgedehnt (vgl. SG Speyer…, Urteil vom 28. Juli 2015 - S 19 KR 588/14 -, juris, Rn. 44).
• BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die …

  Auszug aus SG Osnabrück, 09.08.2017 - S 34 KR 839/16

  Weiterhin läuft die Auffassung des BSG (BSG, Urteil vom 22. Juni 2010 - B 1 KR 1/10 R -, BSGE 106, 214-222, SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, Rn. 18 ff.) der erkennbaren Regelungsabsicht des Gesetzgebers zuwider.

• SG Osnabrück, 14.02.2018 - S 34 KR 576/16

  Behandlungsleitung; Entgeltvereinbarung; MDK; Strukturprüfung

  Auf die Rechtsprechung der Kammer zur weitgehenden Ablehnung des Instituts der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung wird Bezug genommen (zuletzt: SG Osnabrück, Urteil vom 09. August 2017 - S 34 KR 839/16 -, juris, vor allem Rn. 13).
• SG Speyer, 08.09.2017 - S 16 KR 683/15

  Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Vergütungsstreit um …

  Die Auffassung des BSG ist mit Gesetzeswortlaut und -systematik nicht zu vereinbaren und verstößt daher - unter Berücksichtigung der Grenzfunktion des Gesetzeswortlauts - gegen den Grundsatz der Bindung an das Gesetz (Art. 20 Abs. 3 und Art. 97 Abs. 1 Grundgesetz - GG -) (…kritisch u.a. deshalb auch Knispel , GesR 2015, S. 205 f.;… Schütz , jurisPR-SozR 24/2015 Anm. 4;… ders ., jurisPR-SozR 17/2017 Anm. 2;… Beyer , KH 2015, S. 324 ff.;… Wahl in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Auflage 2016, § 109 SGB V, Rn. 189, Stand 01.01.2016;… Penner/Büscher/Niemer/Reimer , GuP 2017, S. 19 f.;… Huster/Ströttchen , KrV 2017, S. 45 ff.;…BeckOK SozR/ Heberlein SGB V § 275 Rn. 51 ff., beck-online, Stand 01.09.2017; Makoski , jurisPR-MedizinR 3/2017 Anm. 5;… Hambüchen , KH 2017, S. 978 ff.; die Auffassung des BSG ausdrücklich ablehnend: SG Mainz…, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 -, Rn. 22 ff.; SG Dortmund…, Urteil vom 22.06.2015 - S 40 KR 867/13 -, Rn. 2; SG Dortmund…, Urteil vom 06.07.2015 - S 40 KR 514/13 -, Rn. 2;SG Speyer…, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 -, Rn. 43 ff.; SG Darmstadt…, Urteil vom 07.12.2015 - S 8 KR 434/14 -, Rn. 77 ff.; SG Osnabrück…, Urteil vom 10.12.2015 - S 34 KR 238/15 - Rn. 20 ff.; SG Osnabrück…, Urteil vom 27.01.2016 - S 34 KR 98/15 -, Rn. 23 ff.; SG Detmold…, Urteil vom 04.02.2016 - S 24 KR 380/15 -, Rn. 27 ff.; SG Rostock…, Urteil vom 02.03.2016 - S 15 KR 406/13 -, Rn. 34;SG Würzburg…, Urteil vom 24.03.2016 - S 11 KR 628/15 -, Rn. 42 ff.; SG Detmold…, Urteil vom 31.03.2016 - S 3 KR 182/15 -, Rn. 23 ff.; SG Mainz…, Urteil vom 18.04.2016 - S 3 KR 580/15 -, Rn. 30 ff.; SG Speyer…, Urteil vom 22.04.2016 - S 19 KR 370/15 -, Rn. 23 ff.;SG Speyer…, Urteil vom 20.05.2016 - S 19 KR 107/15 -, Rn. 25 ff.; SG Osnabrück…, Urteil vom 21.07.2016 - S 13 KR 601/15 -, Rn. 18;SG München…, Urteil vom 29.07.2016 - S 15 KR 1389/15 - , Rn. 25 ff.; SG Marburg…, Urteil vom 08.08.2016 - S 6 KR 93/16 -, Rn. 19 ff.;SG Aachen…, Urteil vom 13.09.2016 - S 13 KR 410/15 -, Rn. 19 ff.;SG Aachen…, Urteil vom 14.03.2017 - S 13 KR 436/16 -, Rn. 18 ff.;SG Augsburg…, Urteil vom 27.03.2017 - S 10 KR 21/16 -, Rn. 18 ff.; SG Aachen…, Urteil vom 18.07.2017 - S 13 KR 159/17 -, Rn. 30; SG Osnabrück, Urteil vom 09.08.2017 - S 34 KR 839/16 -, Rn. 4 ff.; SG Aachen…, Urteil vom 22.08.2017 - S 13 KR 164/17 -, Rn. 19).
• SG Osnabrück, 04.09.2017 - S 34 KR 720/16

  Gesetzliche Krankenversicherung: Vergütung von Krankenhausleistungen; Anspruch …

  Weiterhin verweist die Kammer hilfsweise auf ihre bisherige Rechtsprechung (zuletzt Urteil vom 9. August 2017, Az.: S 34 KR 839/16, zur Veröffentlichung in juris vorgesehen).